Έκθεση ζητημάτων NTSB σχετικά με το ατύχημα επιβατηγού πλοίου

(Αυτή η γραφική παράσταση απεικονίζει ένα απλοποιημένο διάγραμμα του συστήματος ψύξης νερού στο σκάφος μικρών επιβατών Island Lady Η έρευνα της NTSB για την πυρκαγιά του σκάφους στις 14 Ιανουαρίου 2018 αποκάλυψε ότι η αστοχία της αντλίας ακατέργαστου νερού του λιμενικού κινητήρα οδήγησε σε υπερθέρμανση του κινητήρα και της σωλήνωσης εξάτμισης, που οδήγησε στη φωτιά. Διάγραμμα από το NTSB)

Το ανεπαρκές πρόγραμμα συντήρησης, η έλλειψη καθοδήγησης οδήγησε στη φλόγα του επιβατηγού σκάφους.

Το Εθνικό Συμβούλιο Ασφάλειας των Μεταφορών αποφάσισε κατά τη διάρκεια δημόσιας συνάντησης που πραγματοποιήθηκε την Τρίτη ότι ένα ανεπαρκές πρόγραμμα προληπτικής συντήρησης και έλλειψη καθοδήγησης για την αντιμετώπιση των συνθηκών υψηλής θερμοκρασίας του κινητήρα οδήγησε στη φωτιά στις 14 Ιανουαρίου 2018 στο πλοίο νησιών Lady, τα νερά του ποταμού Pithlachascotee, κοντά στο Port Ritchey της Φλόριντα.

Η Νησί της Κυριακής ήταν ένα επιβατηγό πλοίο μήκους 72 ποδιών που λειτουργούσε από το Tropical Breeze Casino Cruz, LLC, το οποίο χρησιμοποιείται για τη μεταφορά επιβατών και υπαλλήλων της εταιρείας από και προς το καζίνο Tropical Breeze I. Την ημέρα της πυρκαγιάς, που μεταφέρουν 36 επιβάτες, ένα πλήρωμα τεσσάρων, δύο "προ-προσλήψεων" και 11 άλλους υπαλλήλους. Από τους 53 ανθρώπους που είχαν επιβιβάσει την ίδια ημέρα, 15 τραυματίστηκαν και μεταφέρθηκαν στα τοπικά νοσοκομεία. Ένας επιβάτης πέθανε αρκετές ώρες μετά τη φωτιά. Δεν αναφέρθηκε καμία ρύπανση σε σχέση με το ατύχημα, και η ζημιά στο νησί Lady είχε ως αποτέλεσμα το σκάφος, αξίας 450.000 δολαρίων, να κηρυχθεί μια εποικοδομητική συνολική απώλεια. Ενώ το ατύχημα δεν δηλώθηκε ως ένα σημαντικό ναυτικό ατύχημα, το NTSB διερεύνησε το ατύχημα αυτό ως ατύχημα επαναλαμβανόμενου χαρακτήρα εξαιτίας παρόμοιας πυρκαγιάς το 2004 με το Express Shuttle II, άλλο από τα πλοία της επιχειρήσεως.

Την ημέρα της πυρκαγιάς, η νησιώτικη κυρία βρισκόταν στο δρόμο προς το Τροπικό αεράκι I, που βρίσκεται περίπου εννέα μίλια ανοιχτά στον κόλπο του Μεξικού. Λίγο πριν τις 4 μ.μ., ο καπετάνιος έλαβε ένα συναγερμό υψηλής θερμοκρασίας για το σύστημα ύδατος σακακιών του λιμενικού κινητήρα. Ο καπετάνιος γύρισε την Νησίδα κυρία γύρω για να επιστρέψει στην αποβάθρα και ενημέρωσε την εταιρεία εκμετάλλευσης. Ο καπνός άρχισε να γεμίζει το lazarette, τους κεντρικούς χώρους του καταστρώματος και το μηχανοστάσιο. Ο καπετάνιος έβαλε σκόπιμα το σκάφος κοντά στην ακτή σε ρηχά νερά και όλοι οι επιβάτες, το πλήρωμα και οι υπάλληλοι της εταιρείας εκκενώθηκαν πηδώντας από το σκάφος στο νερό και βυθίζοντας στην ξηρά.

Η έρευνα της NTSB κατέληξε στο συμπέρασμα :

• Tropical Breeze Casino Η έλλειψη καθοδήγησης του Cruz σχετικά με τους συναγερμούς υψηλής θερμοκρασίας του κινητήρα οδήγησε τον καπετάνιο να εγκαταλείψει τον κινητήρα του λιμένα σε κατάσταση ρελαντί, αντί να τον κλείσει, οδηγώντας στη φωτιά.
• Η έλλειψη απαίτησης για ένα σύστημα ανίχνευσης και καταστολής πυρκαγιάς σε ένα μη επανδρωμένο χώρο που περιέχει σωληνώσεις εξάτμισης του κινητήρα εμπόδισε την έγκαιρη ανίχνευση και την ταχύτερη απόκριση στη φωτιά στο λαζάρι.
• Οι αποφάσεις του καπετάνιου να επιστρέψουν στην αποβάθρα και στη συνέχεια να κολυμπήσουν στην νησιώτικη κυρία ήταν συνετές και αύξησαν την πιθανότητα επιβίωσης για όσους βρίσκονται στο πλοίο.
• Η αστοχία της αντλίας ακατέργαστου νερού του λιμενικού κινητήρα οδήγησε σε υπερθέρμανση του κινητήρα και της σωλήνωσης εξαγωγής. Η αποτυχία της αντλίας ακατέργαστου νερού προέκυψε από την αποτυχία του Tropical Breeze Casino Cruz να ακολουθήσει το συντηρημένο πρόγραμμα συντήρησης της Caterpillar.
• Ούτε ο καιρός, η κόπωση ούτε η βλάβη ήταν παράγοντες του ατυχήματος,
• Το πλήρωμα του νησιού δεν είχε επαρκή εκπαίδευση πυρόσβεσης.
• Η χρήση πλαστικών σωληνώσεων στους τοπικούς δείκτες στάθμης δεξαμενών και η έλλειψη αυτόματων βαλβίδων διακοπής στις δεξαμενές καυσίμων οδήγησε στην απελευθέρωση του καυσίμου ντίζελ, γεγονός που συνέβαλε στη σοβαρότητα της πυρκαγιάς.
• Η αμερικανική ακτοφυλακή δεν αξιολόγησε σωστά τη συμμόρφωση του συστήματος καυσίμων της Νήσου Lady με τους ισχύοντες κανονισμούς κατά τη διάρκεια επιθεώρησης του σκάφους.

Ως αποτέλεσμα της έρευνάς της, η NTSB εξέδωσε τέσσερις συστάσεις για την ασφάλεια με δύο εκδοθείσες στην Tropical Breeze Casino Cruz, LLC και δύο στην αμερικανική ακτοφυλακή. Οι συστάσεις για την ασφάλεια που εκδίδονται στο Tropical Breeze Casino Cruz επιδιώκουν την ανάπτυξη και την εφαρμογή συστήματος εποπτείας για να διασφαλιστεί ότι το πρόγραμμα συντήρησής τους συμμορφώνεται με το προληπτικό πρόγραμμα συντήρησης που συνιστά ο κατασκευαστής και την αναθεώρηση του εκπαιδευτικού προγράμματος πυρόσβεσης της εταιρείας. Οι συστάσεις ασφάλειας που εκδίδονται στην Αμερικανική Ακτοφυλακή επιδιώκουν την απαίτηση για συστήματα πυρανίχνευσης σε μη επανδρωμένους χώρους με μηχανήματα ή άλλες πιθανές πηγές θερμότητας στα μικρά επιβατηγά πλοία και την έκδοση Δελτίου Πληροφοριών για την Ασφάλεια στη Θάλασσα που να καλύπτει την ανάγκη χρήσης μόνο εγκεκριμένων υλικών και εξαρτημάτων συστήματα στάθμης δεξαμενών καυσίμου.

Το NTSB επανέλαβε επίσης δύο συστάσεις για την ασφάλεια που εκδόθηκαν στην ακτοφυλακή των ΗΠΑ. Η σύσταση ασφάλειας M-12-3, η οποία εκδόθηκε το 2012, επιδιώκει την απαίτηση για τους φορείς εκμετάλλευσης επιβατηγών πλοίων με σημαία ΗΠΑ να εφαρμόζουν συστήματα διαχείρισης της ασφάλειας. Η σύσταση ασφάλειας M-02-5, που εκδόθηκε το 2002, επιδιώκει την απαίτηση για την ανάπτυξη και την εφαρμογή προγράμματος πρόληψης από εταιρείες που εκμεταλλεύονται εγχώρια επιβατηγά πλοία για όλα τα συστήματα που επηρεάζουν την ασφαλή λειτουργία των πλοίων τους, συμπεριλαμβανομένου του κύτους, των μηχανικών και ηλεκτρικών συστήματα.

"Η ασφάλεια δεν είναι κάτι που έχετε, είναι κάτι που κάνετε", δήλωσε ο πρόεδρος της NTSB Robert Sumwalt. "Απαιτούνται οι υπεύθυνοι σκαφών για να το κάνουν; Σε όλη τη χώρα σήμερα το πρωί, η εκπαίδευση του πληρώματος είτε διεξάγεται είτε παραμελείται. Τα προτεινόμενα από τον κατασκευαστή προγράμματα συντήρησης ακολουθούνται ή παραβλέπονται, αφήνοντας σε κίνδυνο την ασφάλεια των πλοίων και των επιβατών τους. "

Η περίληψη της τελικής έκθεσης, η οποία περιλαμβάνει τις πιθανές αιτίες αιτίας και ασφάλειας, είναι διαθέσιμη στο διαδίκτυο στη διεύθυνση https://go.usa.gov/xPhnv. Η τελική έκθεση θα δημοσιευτεί στην ιστοσελίδα του NTSB μέσα σε λίγες εβδομάδες. Το βίντεο που παρουσιάστηκε κατά τη διάρκεια της συνεδρίασης του διοικητικού συμβουλίου της Τρίτης είναι διαθέσιμο στο κανάλι YouTube του NTSB στη διεύθυνση https://youtu.be/nAWF_UR-_jI.

Το αρχειοθετημένο webcast της συνεδρίασης του διοικητικού συμβουλίου είναι διαθέσιμο online για 90 ημέρες στο ntsb.windrosemedia.com.